Vi presento la traduzione (che ha eseguito Maurizia ed ho ripreso dal
blog di MoMo) di un articolo scientifico presentato dall'ASL di Brescia a firma del suo
Direttore Generale Dott. Scarcella (prima firma) su
Eurosurveillance (Volume 14, Issue 29, 23 July 2009) il 23 luglio 2009, nelle stesse settimane in cui la medesima ASL, per voce del suo
Direttore Sanitario Dott. Francesco Vassallo affermava a
comuni cittadini "
che alla luce della consolidata giurisprudenza “L’accesso all’informazione ambientale è negato quando la divulgazione dell’informazione reca pregiudizio allo svolgimento di procedimenti giudiziari o alla possibilità per l’autorità pubblica di svolgere indagini per l’accertamento di illeciti.”"
E' interessante segnalare questa forma di schizzofrenia dell'ente (ASL) nel divulgare da una parte (rivista internazionale) informazioni puntuali e conclusioni circa cause e responsabilità circa gli eventi e negare sistematicamente un confronto con i comuni cittadini e l'accesso alle informazioni.
Buona lettura e grazie a Maurizia che ha effettuato la traduzione.
Eurosurveillance, Volume 14, Issue 29, 23 July 2009
Rapid communications
An outbreak of viral gastroenteritis linked to municipal water supply, Lombardy, Italy, June 2009
C Scarcella(1), S Carasi(1), F Cadoria(1), L Macchi(2), A Pavan(2), M Salamana(2), G L Alborali(3), M N Losio(3), P Boni(3), A Lavazza(3), T Seyler (4)
(1) Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia (Local Health Authority of Brescia), Brescia, Italy
(2) Direzione Generale Sanità Lombardia (Regional Health Authority of Lombardy), Milan, Italy
(3) Istituto Zooprofilattico Sperimentale Lombardia ed Emilia-Romagna (IZSLER, Lombardy and Emilia Romagna Experimental Zooprophylactic Institute), Brescia, Italy
(4) Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (National Centre for Epidemiology, Surveillance and Health Promotion), Istituto Superiore di Sanità (ISS, National Institute of Health), Rome, Italy
Segnaliamo un’epidemia di gastroenterite virale legata all’acqua potabile comunale in una cittadina del nord Italia nel giugno 2009. Nell’arco di un mese, abbiamo identificato 299 casi probabili di cui 30 confermati per almeno uno dei seguenti virus: norovirus, rotavirus, enterovirus o astrovirus. Campioni d’acqua e filtri del sistema idrico sono anch’essi risultati positivi al norovirus e all’enterovirus. Sono state adottate opportune misure di controllo con l’impiego di diossido di cloro per trattare il sistema idrico e acido peracetico per i filtri, fornendo nel contempo fonti alternative provvisorie di acqua potabile alla popolazione.
Introduzione
Il 9 giugno 2009, un medico di base del comune di San Felice del Benaco ha notificato all’autorità sanitaria locale di Brescia (regione Lombardia, Italia del Nord) 21 casi di gastroenterite tra gli ospiti di un hotel. I pazienti presentavano vomito, diarrea e febbre. Nei giorni seguenti, sono stati segnalati casi anche fra la popolazione residente. Situata sul lago di Garda, San Felice del Benaco ha 3360 abitanti ma è molto turistica durante i mesi estivi. Abbiamo indagato in merito all’epidemia al fine di identificare l’origine dell’infezione e implementare misure di controllo opportune.
Metodi
Abbiamo definito caso probabile di epidemia quello di una persona che stava male con vomito e diarrea dopo il 7 giugno 2009 e di stanza, prima dell’inizio della malattia, a San Felice del Benaco, mentre si è denominato caso confermato di epidemia quello di una persona che rispondeva ai criteri di un caso probabile e i cui campioni di feci erano risultati positivi ai test di laboratorio per almeno uno dei virus seguenti: norovirus, rotavirus, enterovirus o astrovirus. Casi probabili che sono risultati negativi alla presenza di virus nelle feci sono stati annoverati fra i casi probabili.
La ricerca attiva di casi è stata effettuata nel modo seguente: è stata predisposta una linea telefonica di emergenza pubblica con la quale le persone potevano chiamare l’autorità sanitaria per ricevere informazioni concernenti la malattia e per poter raccogliere i sintomi, la data di inizio della malattia e i dati demografici essenziali. Parallelamente, la squadra sanitaria incaricata di indagare in merito all’epidemia raccoglieva informazioni giornaliere sui casi di pazienti che si presentavano al pronto soccorso del locale ospedale e raccoglieva, ove possibile, campioni di feci.Le autorità locali e regionali iniziavano un’indagine ambientale all’hotel il 9 giugno 2009, prelevando campioni di cibo dalla cucina, avendo colloqui con le persone e raccogliendo campioni di feci per i test microbiologici di 20 casi probabili (sia ospiti che personale). Quando è risultato chiaro che l’epidemia si stava allargando alla comunità residente (ad eccezione di tre campeggi dotati di sistema di rifornimento idrico proprio, dove non si è verificato nessun caso), l’indagine ambientale è stata estesa e ha incluso la raccolta di acqua dall’acquedotto municipale. L’acqua del Comune proviene dal vicino lago. Prima di essere distribuita come acqua potabile, è trattata con diossido di cloro e ipoclorito e passa attraverso filtri a sabbia. Gli incaricati sanitari hanno raccolto un totale di 94 campioni d’acqua dal lago nelle località di pompaggio, dai filtri e dalle fontane pubbliche. I campioni sono stati inviati agli Istituti zooprofilattici sperimentali della Lombardia e dell’Emilia Romagna (IZSLER) per essere sottoposti ai test di verifica della presenza di agenti batterici patogeni (tossine di Salmonella sp., Shigella sp., campylobacter sp., E. coli 0157, Yersinia enterocolitica, Aeromonas sp., Clostridium perfringens), parassiti (Cryptosporidium sp.) e agenti patogeni virali (norovirus, rotavirus,enterovirus,astro virus).I metodi virologici utilizzati sono stati la microscopia agli elettroni a staining negativo, ELISA per il rotavirus di tipoA e i metodi PCR per il norovirus, il rotavirus l’enterovirus e l’astrovirus.
Risultati
Un totale di 299 persone corrispondevano alla definizione di caso di epidemia, comprendendo 269 casi probabili e 30 confermati. La curva dell’epidemia nella figura 1 mostra i casi di epidemia probabili e confermati all’esordio. L’epidemia si è verificata tra l’8 giugno e il 4 luglio 2009 ed ha avuto il suo picco il 15 e il 16 giugno con 47 casi al giorno.Il tasso di attacco della malattia per il paese di San Felice del Benaco è stato dell’ 8,9% (299/3.360). I tassi della malattia per fascia d’età vanno dal 7% (50/713) in persone di 65 anni e più anziane al 14% (34/242) nel gruppo di età dai 15 ai 24 anni (figura 2). Quattro casi, tutti bambini, sono stati ospedalizzati.
Non ci sono stati morti. Le feci provenienti da 36 casi probabili sono state esaminate in laboratorio. Di queste, 17 (47,2%) sono risultate positive al norovirus, 19 (52,8%) al rotavirus, 12 (33,3%) all’enterovirus e 4 (11,1%) all’astrovirus. Otto casi presentavano sia il norovirus che il rotavirus nelle feci e due casi sono risultati positivi al norovirus, rotavirus e enterovirus. Il laboratorio non ha trovato virus in sei casi (ma li abbiamo comunque inclusi tra i casi di epidemia probabili a causa dei sintomi compatibili). La Salmonella sp., il clostridium perfringens e il Campylobacter sp. Sono stati trovati nei campioni rispettivamente in numero di due , uno e un caso.
L’età media di casi confermati di rotavirus è stata di 29 anni (gamma da 0-71) rispetto all’età media di 39 (9-88) per i casi di enterovirus. La distribuzione per fasce d’età dei casi confermati è mostrata nella figura 3.
I campioni di cibo dell’hotel sono risultati negativi alla presenza di agenti patogeni. Il 16 giugno 2009, i risultati dell’indagine ambientale preliminare mostravano abnormi alti livelli di Clostridium perfringens (4 UFC/100 ml) e Aeromonas hydrophyla (16 UFC/100 ml) nei campioni d’acqua di due fontane pubbliche. I test su 44 campioni d’acqua dal sistema idrico comunale (acqua da fontane e filtri) mostravano la presenza di norovirus ed enterovirus. L’esame della rete idrica comunale rivelava che: 1) la società di gestione dell’acqua aveva intrapreso dei lavori sulla vasca di raccolta che avrebbero potuto limitare l’effetto della clorazione; 2) due filtri avevano 10 anni (puliti settimanalmente ma non disinfettati); 3) la concentrazione di cloro nell’acqua prima che passasse dai filtri era di 0,4 mg/l; nell’acqua filtrata era di soli 0,08 mg/l.
Misure di controlloIl 17 giugno 2009, un’ordinanza comunale speciale poneva restrizioni all’uso dell’acqua (agli abitanti è stato detto di non usare l’acqua per bere e cucinare) ed effettuava fornitura alternativa di acqua alla popolazione attraverso autobotti. Le autorità locali organizzavano una campagna di informazione porta a porta e distribuivano volantini al fine di raggiungere il maggior numero di persone. Il 19 giugno 2009, il comune cominciava a disinfettare l’acquedotto con diossido di cloro (0,2 mg/l) e i filtri a sabbia con acido per acetico. Quando la presenza di norovirus nell’acqua e nelle feci dei casi ha ricevuto conferma, la concentrazione residua di diossido di cloro nei punti terminali della rete è stata incrementata a 3,4 mg/l per tre giorni consecutivi a partire dal 23 giugno 2009. Sono stati effettuati un campionamento ed un controllo regolari dell’ acqua per monitorare l’efficienza delle misure di controllo. L’ordinanza sull’acqua potabile è stata mantenuta fino a quando tutti i test di qualità dell’acqua non rispondevano ai parametri di sicurezza. I campioni di acqua raccolti dopo il primo trattamento con diossido di cloro e acido per acetico sono risultati tutti negativi alla presenza di norovirus.
Conclusione e discussione
Un’epidemia di gastroenterite virale è stata microbiologicamente collegata alla fornitura comunale di acqua in una cittadina della Lombardia. Misure di controllo tempestive e un comportamento adeguato da parte della popolazione in seguito alla campagna di informazione svolta hanno impedito un accesso maggiore dell’epidemia.
L’allarme è venuto da un grappolo di gastroenterite in un hotel. La direzione dell’hotel ha prontamente informato un medico di base che ha notificato il fatto alle autorità sanitarie locali. Si è notato un incremento di gastroenterite nella popolazione generale un giorno dopo l’allarme iniziale. L’hotel è situato lungo il lago, vicino al bacino di raccolta dell’acqua, ciò che potrebbe spiegare perché gli ospiti e il personale dell’hotel siano stati fra i primi ad essere colpiti (vedi il picco sulla curva epidemica del 9 luglio 2009).
Sebbene il numero di residenti a San Felice del Benaco sia di 3360 persone, è importante notare che nella stagione estiva arrivano molti turisti e la popolazione triplica. Perciò, i tassi di accesso della epidemia sopra riportati (basati sulla popolazione residente) sono probabilmente sovrastimati, anche se il sistema di sorveglianza non ha captato tutti i casi. Tutte le fasce d’età sono state colpite, così come mostra l’esposizione all’epidemia equamente distribuita fra le varie età. L’età media relativamente alta dei casi di rotavirus (29 anni) è altresì coerente con un’esposizione non limitata solo ai bambini e ai ragazzi.
L’acqua comunale viene prelevata dal lago in un luogo in cui l’acqua è stagnante. Fino ad ora i campioni di acqua del lago testati hanno dato esito negativo per la presenza di norovirus, rotavirus, enterovirus o astrovirus. Comunque non possiamo escludere la contaminazione del lago a causa del superamento della capacità del sistema fognario e/o per scarichi illegali. Abbiamo deciso di non effettuare uno studio analitico perché non l’abbiamo considerato economicamente conveniente, specialmente in un periodo in cui risorse limitate sono allocate prioritariamente al monitoraggio dell’influenza pandemica. In Italia, gli acquedotti sono stati identificati come la sorgente di molte infezioni da norovirus provenienti dall’acqua. Ciò ci fa capire l’importanza per la salute pubblica di acquedotti e sistemi di fornitura dell’acqua ben manutenuti e monitorati nelle nostre città e paesi.
